没有坏的人,只有坏的系统


这一篇文章是写给医学行业的专业人士看的,不过我相信普通读者看了对系统改进也是会有启发的,不妨一读。
 
又一次坐上了飞机,为节省时间,夜间航班几乎成为了我的习惯。飞机现在不仅仅是快速,也意味着安全。不要看那些新闻报道的飞机出事了,似乎挺多的,但是实际上正因为罕见,所以哪个地方飞机出事了,总是会上全球的新闻,你看有哪个汽车事故会经常报道的?飞机现在是最为安全的旅行工具。飞机遭遇事故的机会要比车祸要少,但是我们的病人一脚迈进医院的时候,安全性又如何呢?事实上要比街上遭遇汽车事故之后而死亡的机会要高得多了。
 
为何要提航空?是因为我们医疗行业需要向航空行业学习太多的安全管理经验。
 
我经常会举几个我亲身经历的例子作为医疗安全管理的经典案例来和大家分享。
 
故事之一:大概是10年前我在我们的肿瘤病房工作,一天早晨,护士鬼使神差地犯了一个错误,误将本来应该口服的一个液体插上了输液器,然后挂在病人的静脉里面输液,大概输了200多毫升以后才被发现。那一天早晨我们到病房以后特别紧张,因为口服药的制剂和静脉药从成分要求上来说差别很大的,我们特别担心病人会出现肺栓塞死掉。所幸病人没死,但是这个事件在医院里面造成了很大的影响,最后是病人告医院,医院赔钱,而护士最后从医院离职。
 
故事之二:血液科的知名教授在门诊的时候,一时糊涂把长春新碱一个化疗药误开成鞘内注射,这个药物本来是不能做鞘内注射的,门诊执行医嘱的护士虽然有犹豫,但是认为是知名的教授开出来的不会有错误,还是执行了医嘱,最后的结果是病人的神经受损了,造成了瘫痪。医院最终也是赔了钱,但是病人的残疾却是终身的遗憾了,那个知名的血液科教授从此不再出门诊了。
 
故事之三:以前我们妇科做了开腹子宫切除以后,通常会从腹部放一个酒精纱布进入阴道,以防止残端感染,通常这个阴道纱布是在手术以后当时就取出的。但是不少的情况下阴道纱布术后忘记取了,有些病人甚至在手术以后1个月才发现,虽然不会有太大的问题,但是是一个丢脸的事情,通常的结果就是那个忘记取纱布的医生会被上级医生训斥,甚至有一个进修医生因此被停止了进修,中途回了家。但是不幸的事情是这样的事情虽然经常被提醒,但是仍然每年会有一次发生。

 
这几个故事是典型的案例,类似的不安全事件我想可能在医院里面工作的你会数不胜数,还有很多的事件是发生了,但是还没有导致严重的结果的,譬如说上级医生交待你第一天手术回去以后当天晚上取纱布,但是你忘记了,第2天早晨突然想起来了,这个时候往往就是自己偷偷地取了,上级医生也就不知道这件事情。还有譬如开药的时候忘记病人的过敏史了,给过敏性哮喘的病人使用了米索这样的禁忌药,因为经验不足导致诊断或者处置错误这样的事情在医院里面就更多了,人本身的复杂性和医学的局限,这样的事情其实不少发生。
 
看到这儿,如果你不是一个医务工作者,恐怕是看了以后心惊胆战,医院,难道是这么不安全的地方?答案是:是。一个病人来到医院,遭遇到不安全事件导致死亡或者受伤害的几率要远远高于在飞机上发生空难,高于在街上被车撞了的机会。在目前来说,医院还是一个不太安全的地方,虽然我们一直在进步,但是比起别的行业来说还是差点的。
 
曾经,航空业也是这样,在19世纪早期的时候,坐飞机旅行也是一件不安全的事件,飞机掉下来的时候,人们往往谴责的是飞行员,认为是飞行员操作失误导致的失职,因此造成了飞机失事,但是于事无补,因为那个飞行员也往往死于了空难。
 
航空行业后来认识到了这个问题,大家认为谴责飞行员的失职是无益于解决问题的,所以停止对飞行员的谴责,转而关注系统的安全。从那之后,航空行业的安全性得到了很大的提升,坐飞机旅行也逐渐变得安全起来。现在大家在坐飞机旅行过程中可以看到诸多的安全提醒,譬如飞机起飞前的安全教育,告诉大家关闭手机,飞机降落前的安全检查,更有更多的系统方面的改进措施,譬如TCAS系统在为了避免两架飞机在空中相遇的时候相撞而采取的计算机自动处理系统,飞行员为了应付各种空中的情况,每年需要到模拟舱去训练2次。
 
在航空行业,有一个著名的海恩法则,海恩法则提醒我们,每一个事故的背后有29个隐患,每一个隐患的背后则有300个征兆。航空行业现在有要求每一个团队的成员进行报告隐患和征兆的责任,在航空行业的文化是鼓励大家上报,逐渐补漏,系统就越来越安全。航空行业还在安全改进上摸索了其它的一些经验,譬如用一些容易记忆的标准化流程来处理紧急情况,减少对飞行员记忆的依赖。
 
回到我们的医疗体系,大家想想我们现在的体系是不是在鼓励大家去积极报告这样的隐患和征兆?恐怕是没有,就象我前面描述的那样的情况,医生们害怕被上级领导批评,会把自己犯的错误偷偷地给抹掉,最好是任何人都不知道,因为知道了要挨批评也要丢脸,这就是我们医疗行业普遍存在的文化,谴责谴责谴责!谴责使得人害怕自己的错误被暴露,害怕自己被惩罚,这是人的普遍心理。我在之前一篇孕产妇死亡的文章里面也提到,因为我们追责的文化,导致了很多问题的真相被掩盖,不利于问题真正得到解决。
 
谴责的文化会让人尽可能逃避谴责掩盖真相,这通常是于事无补的,如同谴责失事的飞行员一样,同样的错误照样会在另外一个人身上发生。辞退了一个护士,把口服药发生输入到静脉的事情,还有可能将来会发生在另外一个医院,另外一名护士上。阴道纱布遗漏事件就是如此,尽管领导谴责了,尽管进修医生辞退了,但是同样的事件每年仍然在发生。

 

 
图1-医疗错误造成的病人死亡远远高于其它意外
 
2000年,美国医学会发表了一篇有关于病人安全著名的报告,《To Err is Human》,里面指出医生是人,人无完人,是人就是要犯错误的。对于医疗系统的安全问题,我们也必须学习航空行业,停止对人的谴责,转到对系统的关注和改进上来,这是科学,我们的医疗管理也必须逐渐从经验过渡到科学的轨道上来。
 
科学管理的首要点,我们必须承认人性的脆弱,我们必须要学习航空行业,努力把我采医疗行业的各种隐患和征兆找到,并针对这些问题做些系统性的改进,我们的医疗系统也就会越来越安全。
 
在医疗领域的安全管理,我们需要了解“瑞士奶酪理论” ,瑞士奶酪是一个个孔状奶酪片叠在一起的,若是当所有的孔都在一条线上的时候,就会形成一个空洞。当诸多屏障都失效的时候,一个事故也就发生了。譬如前面我举例的那个血液科教授开错药把长春新碱打到鞘内的事件,若是教授开药的时候仔细思考下,错误可能不会发生;若是我们的电子处方系统里面有高危药物管理,长春新碱不让在电脑内开成鞘内注射,错误也不会发生;药房的药师在发药的时候发现错误给制止了,错误也不会发生;护士做鞘内注射的时候,迟疑下,和教授确认下,错误也不会发生。但是在这件事情上,所有的屏障都失效了,事故就发生了。为了让我们的系统更加安全,为避免这样的事情再次发生,后来医院引进了高危药品管理系统,医生再开长春新碱鞘内注射,系统就不让医生开了。


 
图2-通过口服液瓶塞的改进减少护士犯错的机会
 
同样的,系统改进的办法有很多,输错液的护士辞职了,可能还会有下一个护士犯错,但是系统若是让我们的护士犯错变得有难度,我们的系统让她犯错都不太可能。有没有办法让护士不再发生把口服药输入静脉的错误呢?答案是有的,这个是后来厂家在口服液包装上做了改进,大家再打开药瓶的时候,原来的胶皮塞变成了橡胶垫片,护士就是再把瓶子倒过来想输液,也变得不可能。
 
让犯错变得更加困难些,这是我们未来需要努力的目标和方向,辞退一个护士,还有下一个,但是系统改进了,护士想犯错都不可能。我们还是需要强调的是我们医疗体系必须要停止对人的谴责,我们医疗体系内没有坏的人,只有坏的制度。在过去妨碍我们进步的是我们老是在谴责那些犯错误的人,如同当年在谴责犯错误的飞行员一样,我们必须要停止批评个人,转而关注我们的系统,这是进步。
 
2014年,我阅读了一本畅销书,是阿图医生写的《清单革命》,我建议每一位医务工作者都买了读一下,尤其是那些在管理岗位上的人。作者提出了很多系统改进的办法,其中一个比较有效的就是清单。别小看清单,清单让我们医生做的事情系统化、流程化起来。

 
阿图医生在全世界8个医院的研究发现,在手术之前执行Time Out(安全核对)制度,可以让手术的死亡率和术后感染率下降。
 
为了杜绝我们的子宫切除术后的阴道纱布遗漏事件,我们也执行了清单检查,我在病房内把术前容易遗漏的检查化验,术后需要拿掉的管子、需要拆除的缝线、要拿掉的纱布都列在清单上,清单让我们做事有序规则起来,杜绝我们医生再犯错,这也是系统改进的一个方面。


 
图3-艾宾浩斯记忆遗忘曲线
 
要承认人性的弱点,我们必须要来回顾下心理学,心理学上有一个著名的艾宾浩斯记忆遗忘曲线,它告诉我们,人对于记忆的内容,一天以后我们只能记得1/3,一周以后只能记得1/4,这就是人的弱点。在中国过去那么多年的中小学教育、大学教育,都是应试教育,应试教育,尤其是文科的内容,基本上是要考你能背多少内容,这个基本上就决定了你的成绩和未来的表现,但是,我们设计一个安全的医疗体系的时候,我们就不能靠每个人的记忆,我们必须要假设系统里面最笨的那个人,记不住的那个人遇到紧急情况的时候如何来处理。举例来说,在过去,我们通常要求在做完新生儿复苏培训以后,记住每一个新生儿插管需要用的插管型号和药品剂量,但是无奈的是,医生们会遗忘的,培训也许是在一年之前了,他们也许到了急救那一刻会忘记了,若是按照医生的严格要求就强迫医生记住,并采用正确的导管型号和药品剂量,没有用对造成安全问题就是医生的罪过。这是下策,上策是什么?我们为何不能在产房里面设置一些固定包装的新生儿抢救包?2000g一个,2500g一个,3000g一个,……包里面预先放好对应体重孩子的插管和药品包装,遇到抢救的时候,不必医生来记忆,拿起对应体重孩子的抢救包就来处理,这样医生犯错的机会也就少多了。
 


图4-美联航1549航班迫降事件
 
再学航空行业,BBC2013年有一个医疗安全的节目,How to make How to Avoid Mistakes in Surgery(如何避免手术中的错误),里面讲了一个飞行员如何在两个发动机被鸟撞了之后,如何将飞机迫降在河上的一个故事,飞行员讲到如何实现转危为安的时候,提到了公司对他的训练的功能,当飞行员面临危机的时候,他们不是靠着个人英雄主义在指挥自己大脑,而是靠着执行了公司培训的时候的操作手册。
 
因此我饶有兴趣地了解飞行员是如何培训了,特意去一个航空公司的模拟驾驶舱学习了下,非常有兴趣的是飞行员是如何在学习培训的,值得我们医疗行业的人学习的是,飞行员每年都需要2次进入模拟驾驶舱进行模拟各种危急情况的处理培训,只有培训合格了以后,飞行员才可以再上天。回到我们的医疗行业,譬如我们的妇产科医生、助产团队的人,有没有为一些危急的情况做过演练,有没有一些模拟培训?我们可以不可以象飞行员一样遇到紧急情况的时候就采用程序化的解决方案?在复杂问题上应用标准化的流程解决问题,让风险降低,这个是我们医疗行业应该向航空行业学习的。



图5-ALSO培训是一个结合产科急症的流程化培训项目 
 
我在国内做ALSO(产科高级生命支持教程,参见http://also.china-obgyn.net)培训10余年了,其实我们一直在教医生们用一些标准化的流程来解决医疗的问题,譬如应用HELPERR的口诀处理肩难产,用ABCDEFGHIJ的口诀使用产钳吸引器助产,最近我也给产房设计了一个团队处理产后出血的流程图,其实种种类似的标准化流程,就是我们向航空业学习的一个结果。
 
对于人类错误,有大概3种不同的类型。一种是以技能为基础的习惯性动作错误,譬如开车的时候遇到红灯就停车,当技能足够熟练的时候,这些动作是下意识的,就譬如护士看到液体瓶就会想起来用输液器,这些动作有的时候太习惯了,有的时候劳累或者分心的时候就会发生错误,对于这些错误,需要执行三查七对,需要对自己的下意识行为进行监测。第2类是出现一些危机的时候,采用了错误的规则,譬如肩难产发生的时候使劲压病人肚子或者使劲牵拉胎儿肩膀,这是规则应用错误,要解决这类的错误,需要学习并应用正确的规则,并减少对记忆的依赖。第3类是那些遇到了比较复杂的问题,譬如那个北医三院的孕产妇发生了胸痛,需要诊断鉴别诊断有的时候搞清楚了有的时候搞不清楚,这类诊断错误或者治疗错误,导致的意外可以原谅。前两类的错误在科学化管理以及学习的基础上尽可能避免。
 
No blaming culture没有谴责的文化 是我们的医院未来需要慢慢逐渐形成的一个文化,再次提倡向航空业学习,多去发现医疗流程、机构中的征兆和隐患,在事故还没有发生之前就去想办法去堵住这些漏洞,作为一个比起航空系统还要危险很多倍的医疗体系,我们需要改进地方还有很多,舍弃掉过去一味谴责个体的做法,转到关注我们系统的安全上来。医疗安全管理也是一门学问,我希望我们未来有更多懂得科学管理的领导,构建一个更加安全的医疗体系,让我们的老百姓就医更加放心。
 
如果你觉得本文有理,请转发给你们医院的科室领导和医务科领导,我希望有更多的领导会采用科学化的方案来管理科室。
 


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